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Main Data
Author: Boris Augurzky, Maurice Berbuir, Bernd Beyrle, Bernd Halbe, Agnes Kübler, Peter Pick, Uwe Preusker,
Editor: Boris Augurzky, Maurice Berbuir, Bernd Halbe, Uwe Preusker, Herbert Rebscher
Title: MDK-Reform und Krankenhausabrechnung - Auswirkungen auf die Praxis
Publisher: Medhochzwei
ISBN/ISSN: 9783862166169
Edition: 1
Price: CHF 70.00
Publication date: 01/01/2020
Content
Category: Medizin & Pharmazie
Language: German
Technical Data
Pages: 212
Kopierschutz: Wasserzeichen
Geräte: PC/MAC/eReader/Tablet
Formate: ePUB
Table of contents
Mit dem 'Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen' (MDK-Reformgesetz) waren vor allem auf Krankenhausseite hochgespannte Erwartungen verbunden: Die bisherigen Abrechnungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen sollten einfacher und gerechter werden - und die Häufigkeit sollte deutlich eingeschränkt werden, um nur die wichtigsten Ziele zu benennen. Doch Änderungen im Gesetzgebungsverfahren - kurz vor der endgültigen Verabschiedung im Deutschen Bundestag - haben viele dieser Hoffnungen zunichtegemacht. Auch nach der Reform gibt es für sehr viele Krankenhausfälle nicht genau eine korrekte Abrechnung. Stattdessen gibt es wie bisher einen erheblichen Graubereich zwischen korrekter Abrechnung und Falschabrechnung, der durch die Reform gerade nicht beseitigt worden ist. Ein konkretes - und gleichzeitig zentrales - Beispiel: Trotz Strukturprüfungen und gedeckelter Prüfquote muss davon ausgegangen werden, dass vor allem der Streit um die primäre Fehlbelegung nicht nur nicht aufhört, sondern wegen der finanziellen Folgen einer erfolgreichen Prüfung für Krankenhaus und Krankenkasse wahrscheinlich noch intensiver wird. Umso wichtiger wird es für alle Beteiligten, möglichst viel Klarheit darüber zu gewinnen, wie in Zukunft geprüft werden wird, was die zentralen Steuerungsgrößen sind, um ein Übermaß an Prüfungen zu vermeiden, und worauf bei all den damit zusammenhängenden Fragen intensiv geachtet werden muss. Genau hierzu gibt das Buch wertvolle Hinweise und Handreichungen. Die Autoren stellen präzise dar, was sich genau geändert hat, aber vor allem auch, welche Auswirkungen diese Änderungen in der Praxis haben und wie die Betroffenen damit am besten umgehen können, um die positiven Aspekte der Reform möglichst gut zu nutzen, die eher negativen denkbaren Folgen jedoch zu vermeiden. Hinzu kommen die erheblichen Veränderungen im konkreten Ablauf von Abrechnungsprüfungen, die in Zukunft von den Beteiligten zu beachten sind; Stichworte hierzu sind zum Beispiel 'Falldialog' und 'Präklusion'. Einen zentralen Stellenwert werden in Zukunft die Strukturprüfungen haben - auch hierzu beinhaltet das Buch entsprechende Erläuterungen und Empfehlungen. Ganz aktuell werden auch bereits die befristeten Änderungen der Regelungen des MDK-Reformgesetzes durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz berücksichtigt, die in einem Beitrag am Anfang des Buches zusammengefasst dargestellt werden. Zusätzlich ist auch der Wortlaut der von der Deutscher Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband vor dem Hintergrund der Belastungen durch die Corona-Pandemie abgeschlossenen Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung PrüfvV in das Buch aufgenommen worden. Ergänzend enthält das Werk ein Glossar mit Erläuterung aller zentralen Begriffe zur MDK-Reform - eine Hilfestellung, um sich einen schnellen Überblick über die Bedeutung der neuen bzw. geänderten Begrifflichkeiten der MDK-Reform zu verschaffen.

Leiter des Kompetenzbereichs Gesundheit am RWI und Geschäftsführer der Institute of healthcare Business (hcb) GmbH sowie Vorstandsvorsitzender der Stiftung Münch
Table of contents

1 Einführung: Das will die Politik mit dem MDK-Reformgesetz


Das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) sollte vieles im Zusammenhang mit der Prüfung von Krankenhausabrechnungen besser machen: Der Medizinische Dienst (MD) sollte unabhängiger und die Prüfungen der Krankenhausabrechnungen durch den MD sollte effektiver und vor allem weniger streitbelastet werden.1 Doch derzeit sieht es eher so aus, als wenn einige der Neuregelungen nicht wirklich gut gelungen sind. So hat die Vorschrift, dass vor Erhebung einer Klage zukünftig zwingend eine Einzelfallerörterung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus durchzuführen ist, dazu geführt, dass vor allem Krankenhäuser noch vor Inkrafttreten der gesetzlichen Neuerung ihre Rechtspositionen durch massenhafte Klagen vor den Verwaltungsgerichten sichern wollten. Auch die Tatsache, dass es ernsthafte politische Überlegungen gibt, die neue Aufzahlungs-Regelung für Krankenhäuser für den Fall, dass die Abrechnung nach Überprüfung gekürzt wird, schon wenige Monate nach Inkrafttreten des Gesetzes zu korrigieren, zeigt, dass die Neureglungen teilweise ihr Ziel deutlich zu verfehlen scheinen. Unabhängig davon haben Krankenhäuser wie auch Kassen einen erheblichen Bedarf, ihre Strategien im Hinblick auf die neuen Festlegungen durch das MDK-Reformgesetz zu überdenken und neu zu formulieren. Nachfolgend werden die zentralen Zielsetzungen des Gesetzgebers im Hinblick auf die wichtigsten gesetzlichen Neureglungen kurz dargestellt.

Nach Redaktionsschluss: Zeitlich befristete Änderungen des MDK-Reformgesetzes durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz

Nach Abschluss der redaktionellen Arbeiten und unmittelbar vor Drucklegung dieses Buches haben Bundestag und Bundesrat mit der Verabschiedung des am 28. März 2020 in Kraft getretenen COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes einige auf die Jahre 2020 und 2021 befristete Änderungen an Regelungen vorgenommen, die erst Anfang 2020 durch das MDK-Reformgesetz eingeführt worden waren. Konkret handelt es sich dabei um folgende Änderungen:

  • Maximale Prüfquote:
    Die maximal zulässige Prüfquote für das Jahr 2020 ist durch Artikel3 Ziffer8 des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzs von ursprünglich vorgesehenen 12,5 Prozent auf 5 Prozent herabgesetzt worden.

In der Gesetzesbegründung heißt es dazu:
Durch die Regelung wird die maximal zulässige Prüfquote für das Jahr 2020 auf 5 Prozent festgelegt. Vor dem Hintergrund eines möglichen massenhaften Anfalls stationär behandlungsbedürftiger Patientinnen und Patienten aufgrund von Erkrankungen durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) wird mit der Reduzierung der maximal zulässigen Prüfquote für das Jahr 2020 eine deutliche Entlastung der Krankenhäuser bei den Prüfungen, die durch die Krankenkassen eingeleitet und von den Medizinischen Diensten durchgeführt werden, erreicht. Um eine umfassende Entlastung der Krankenhäuser zu erreichen, gilt die reduzierte Prüfquote von fünf Prozent auch bereits für das erste Quartal 2020. Dabei ist davon ausgehen, dass diese Prüfquote im ersten Quartal noch nicht überschritten worden ist, da eine Prüfquote erst für Rechnungen aus dem Jahr 2020 eingeführt wurde, die Krankenkassen vier Monate Zeit für die Einleitung einer Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst haben und die Rechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst selbst in der Regel mindestens mehrere Wochen in Anspruch nimmt. Soweit Krankenkassen bereits mehr Prüfungen beim MD in Auftrag gegeben haben, als die auf 5 Prozent reduzierte Prüfquote erlaubt, sind diese Prüfaufträge von den einzelnen Krankenkassen zu stornieren.

  • Aufschlag:
    Der mit dem MDK-Reformgesetz eingeführte von den Krankenhäusern zu zahlende Aufschlag in Höhe von 10 Prozent, mindestens jedoch in Höhe von 300Euro, auf vom Medizinischen Dienst beanstandete Rechnungen ist für das Jahr 2020 durch Artikel3 Ziffer8 des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzs ersatzlos gestrichen worden. Außerdem wird der ursprünglich bereits für 2021 vorgesehene Aufschlag auf durch den Medizinischen Dienst beanstandete Abrechnungen für die Krankenhäuser erst ab dem Jahr 2022 erhoben. Die entsprechende Vorschrift in §275c Abs.3 Satz1 (neu) lautet damit: Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen.

In der Gesetzesbegründung heißt es dazu:
Der im Jahr 2020 auf beanstandete Abrechnungen zu zahlende Aufschlag in Höhe von 10 Prozent, mindestens jedoch in Höhe von 300Euro, wird gestrichen. Hierdurch wird dem Umstand Rechnung getragen, dass in Folge der durch das C